Jacek Łukaszkiewicz

Witamina D: mity i fakty

W ciągu ostatnich kilku lat daje się zauważyć wzrost zainteresowania witaminą D zarówno ze strony lekarzy jak i całego społeczeństwa. Jest to efektem ponad 30 letniej pracy polskich ośrodków zajmujących się działaniem witaminy D na organizm człowieka i badaniem możliwości zapewnienia właściwego zaopatrzenia w witaminę D. Od kilku lat problemy te popularyzowane są przez dziennikarzy. Oprócz jednak artykułów wyjaśniająco-informacyjnych pojawiają się również opinie o charakterze „zdania odrębnego", przedstawiające często wyimaginowane niebezpieczeństwa wynikające z dodatkowej suplementacji witaminą D. Istnieją próby tworzenia mitów z witaminą D w roli bohatera negatywnego. Dwa z nich: „witamina D jest trucizną" i „witaminy D jest wystarczająco dużo w naturalnych produktach",  są szczególnie szkodliwe.

W pierwszym przypadku określa się suplementację witaminą D jako niebezpieczną, gdyż jest ona w przeliczeniu wagowym bardziej trująca od cyjanków i stosowana w trutkach na szczury. Jest to oczywiście prawda, jednak w żaden sposób nie przystająca do dawek z zakresu rzeczywistości terapeutycznej czy suplementacyjnej. Równie dobrze można by straszyć np. warfaryną (szeroko stosowany środek obniżający krzepnięcie krwi), której  pierwotnym zastosowaniem w latach 40-tych ub. wieku była trutka na szczury czy jadem kiełbasianym. Jest to toksyna bakteryjna, jedna z najsilniejszych znanych trucizn i element broni biologicznych. Znajduje jednak zastosowanie w kosmetologii w postaci BOTOXU oraz do leczenia niektórych schorzeń neuro-mięśniowych. Takie przykłady można mnożyć.

Mit drugi  - niestety dostępność witaminy D w produktach naturalnych jest w Europie środkowej bardzo ograniczona. Znaczące ilości witaminy D znajdujemy jedynie w tłustych rybach z węgorzem na czele (ok.1200 jednostek/100g). Inne ryby mają znacznie niższą zawartość witaminy D. Z kolei zawartość witaminy D w żółtku jajka to tylko około 20 - 50 jednostek, mleku krowim ok. 10 jednostek w 1 litrze, w serze ok. 7 - 28 jednostek w 100g, a w mleku kobiecym od 1,5 do 8 jednostek na 100 ml. Szczegółowe zestawienie naturalnych środków spożywczych zawierających witaminę D są zamieszczone w pozycjach literaturowych 4 i 5. Wymienione naturalne źródła witaminy D, ze względu na ograniczone możliwości ilościowe ich spożywania, nie są w stanie zaspokoić zgodnego z najnowszymi ustaleniami zapotrzebowania organizmu człowieka na witaminę D. Synteza skórna, która pod naszą szerokością geograficzną jest źródłem większości witaminy D w organizmie człowieka, przeważnie nie jest w stanie zaspokoić aktualnie uznawanego za wystarczający poziomu zaopatrzenia w witaminę D. Wyjątek stanowią dzieci i młodzież w okresie wiosenno-letnim, często przebywające poza domem i w strojach mocno ograniczonych. Oczywiście podyktowane koniecznością ochrony skóry przed szkodliwym działaniem promieniowania ultrafioletowego, zastosowanie kosmetyków z pochłaniaczami UV (nawet z SPF 15) redukuje wydajność syntezy skórnej witaminy D prawie do zera. Obecnie jednak dzieci i młodzież spędzają większość czasu przed komputerem, co przy pogarszających się nawykach żywieniowych stanowi gwarancję niedoboru witaminy D. U osób starszych ze względu na obniżoną wydajność syntezy skórnej oraz stacjonarny tryb życia synteza skórna również nie może być traktowana jako liczące się źródło witaminy D. Skutki niedostatków w zaopatrzeniu w witaminę D obserwowane są już w Anglii, gdzie lekarze stwierdzają zjawisko powrotu pełnoobjawowej krzywicy wiązane z  występującymi u dzieci niedoborami witaminy D.

Witamina D nie posiada aktywności biologicznej. W organizmie człowieka podlega ona dwuetapowej aktywacji: najpierw w wątrobie zostaje przekształcona do 25-hydroksywitaminy D (25OHD). Stężenie tej pochodnej w  surowicy krwi wyznacza stan zaopatrzenia organizmu w witaminę D i mierzone jest w nanogramach „ng" na 1 centymetr sześcienny. Nanogram to  miliardowa część grama (1/1000000000 g). Aktywna pochodna witaminy D 1,25-dwuhydroksywitamina D - 1,25(OH)₂D to jeden z najsilniej działających hormonów. Występuje w układzie krążenia w stężeniach około tysiąc razy niższych niż 25OHD, wyrażanych w pikogramach „pg" na 1 cm sześcienny. Pochodna ta powstaje z 25OHD w nerkach, a jej stężenie jest przez organizm dokładnie regulowane. Receptory dla aktywnej formy witaminy D znaleziono nie tylko w organach biorących udział w zapewnieniu homeostazy mineralnej ale także w kilkudziesięciu innych lokalizacjach. 1,25(OH)₂D podobnie jak zbliżone budową hormony steroidowe jest regulatorem ekspresji wielu genów, których liczbę w badaniach funkcjonalnych określono na około 300.

Do czego jest nam potrzebna witamina D?

Pierwszą nasuwającą się odpowiedzią jest zapewnienie prawidłowego działania gospodarki mineralnej organizmu człowieka.  Niedobór witaminy D zarówno u dzieci jak i dorosłych powoduje spadek jelitowej absorpcji wapnia. Skutkuje to przejściowym spadkiem stężenia wapnia zjonizowanego we krwi, wykrywanym przez odpowiednie układy sensoryczne uruchamiające następnie procesy uwalniania wapnia z kości (a w efekcie jej demineralizacji) dla utrzymania jego prawidłowego stężenia we krwi. Przy przedłużających się niedoborach witaminy D, u niemowląt i dzieci dochodzi do poszerzenia chrząstek epifizarnych, a także ze względu na jeszcze niewielką mineralizację kości w tym wieku, do znacznego obniżenia ich sztywności. Skutkuje to licznymi deformacjami szkieletu a w szczególności  kończyn dolnych przy próbach samodzielnego poruszania się. U dorosłych mamy do czynienia z osteomalacją, gdyż demineralizacja ze względu na uzyskaną już sztywność kości nie wywołuje deformacji lecz zwiększa podatność na złamanie. [1,2]

Mniej oczywiste wydają się negatywne skutki wpływu niedoborów witaminy D na szereg innych procesów fizjologicznych. Istnieją poważne podstawy, aby niedobór witaminy D uważać za niekorzystny dla działania mięśni oraz zwiększający ryzyko upadków. Uważa  się obecnie, że prawidłowe zaopatrzenie organizmu w witaminę D sprzyja utrzymaniu homeostazy układu immunologicznego, działając w kierunku zmniejszania ryzyka wystąpienia chorób autoimmunologicznych oraz zmniejszając ryzyko infekcji. Istnieje wiele badań charakteryzujących niedobór witaminy D jako czynnik ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych, niektórych nowotworów, problemów związanych z płodnością, niekorzystnych zmian w działaniu ośrodkowego układu nerwowego (np. demencja). Osobnym zagadnieniem są skutki niedoborów witaminy D w czasie ciąży i okresu noworodkowego, kiedy to konieczne jest pokrycie dodatkowego zapotrzebowania na wapń stwarzanego przez rosnący szkielet rozwijającego się dziecka. Uważa się również, że niedobory witaminy D w czasie ciąży zwiększają ryzyko wystąpienia różnych patologii u noworodków. [1,2]

Wiadomo, że o skutecznym działaniu witaminy D w organizmie człowieka decyduje tzw. „stan zaopatrzenia organizmu w witaminę D", który określa się na podstawie stężenia 25OHD w surowicy krwi. Zakres tych stężeń uważany za optymalny, jak również dawkowanie witaminy D zapewniające właściwe stężenie 25OHD w surowicy krwi, były i są nadal przedmiotem wielu kontrowersji. W ostatnich latach narasta przekonanie, że zarówno stężenia 25OHD w surowicy krwi, jak i dawki witaminy D prowadzące do ich uzyskania i utrzymania powinny być znacznie wyższe niż sądzono jeszcze na początku lat 90-tych. Przy zastosowaniu aktualnych standardów okazuję się, że mamy do czynienia ze zjawiskiem powszechności niedoboru witaminy D uważanym przez niektórych wybitnych badaczy za posiadającą cechy pandemii. Ocenia się, że populacja polska charakteryzuje się niedoborem witaminy D. [1,2,3]

W październiku 2012 roku odbyła się w Warszawie międzynarodowa konferencja pt. „Witamina D minimum, maksimum, optimum".  Podczas niej zaproszeni specjaliści krajowi i zagraniczni omawiali problemy związane z zaopatrzeniem organizmu w witaminę D poczynając od epidemiologii deficytu witaminy D w przekroju europejskim, poprzez problemy związane z zapewnieniem odpowiedniej dawki dziennej witaminy D, związki niedoborów witaminy D z różnego rodzaju problemami zdrowotnymi. Prezentowano również badania oryginalne. Istotnym elementem konferencji była kończąca ją sesja: „Środkowoeuropejski konsensus suplementacji witaminą D - Dyskusja Okrągłego Stołu" zawierająca następujące zagadnienia:

1. Ocena zaopatrzenia w witaminę D: kryteria diagnostyczne i rekomendowane metody
2. Populacyjne standardy suplementacji witaminą D
3. Leczenie deficytów witaminy D w grupach ryzyka
4. Strategie implementacji nowego schematu suplementacji witaminą D w społeczeństwach Europy Środkowej.

Ustalenia podjęte podczas tej sesji zostały podsumowane w publikacjach załączonych w spisie literatury. Ważnym przesłaniem konferencji jest uznanie powszechności niedoborów stanowiącej    istotny  problem zdrowia publicznego. Wymusza to konieczność ciągłego uświadamiania zarówno społeczeństwu jak i środowisku medycznemu jak ważną rolę odgrywa witamina D oraz jak potrzebne jest niwelowanie jej deficytu. Parametry suplementacji zawarte w cytowanych publikacjach zostały dostosowane do osiągnięcia nowych, adekwatnych do uznanego zapotrzebowania na witaminę D norm stężeń 25OHD w surowicy krwi.  Opublikowane zostały zalecenia suplementacji witaminą D dla populacji osób zdrowych z podziałem na:

1. Noworodki i niemowlęta (0 - 12 miesięcy)
2. Dzieci i młodzież (1 - 18 lat)
3. Dorośli (>18 lat) i seniorzy (lat 65+)
4. Kobiety ciężarne i karmiące piersią

Opublikowano również zalecane dawki dzienne witaminy D dla grup zagrożonych niedoborem witaminy D, do których należą:

1. Wcześniaki
2. Dzieci i dorośli z otyłością (BMI>90 percentyla dla wieku i płci zgodnie z lokalnymi normami danego kraju)
3. Dorośli i osoby starsze z otyłością (BMI >30 kg/m²)
4. Pracujący w nocy i osoby o ciemnej karnacji skóry

Podano również górne dopuszczalne wartości dziennego spożycia witaminy D w oparciu o dane European Food Safety Authority z zastrzeżeniem, że nie odnoszą się one do patologii związanych z granulomatozami czy stanów takich jak idiopatyczna hiperkalcemia związana z genetycznym niedoborem aktywności enzymów dezaktywujących hormonalną formę witaminy D.        Kolejnym zaleceniem są dawki terapeutyczne mające zastosowanie dla pacjentów z deficytem witaminy D stwierdzonym w drodze pomiarów stężeń 25OHD w surowicy krwi pacjenta. Określono również wskazania do wykonania diagnostyki stanu zaopatrzenia organizmu w witaminę D. [4,5]

Na zakończenie warto odpowiedzieć sobie na pytanie czy możliwe jest zatrucie witaminą D? Możliwość taka istnieje. Liczba przypadków toksycznego działania witaminy D jest jednak w skali światowej bardzo niewielka - są to pojedyncze przypadki. Autor prowadząc przez 20 lat laboratorium zajmujące się badaniem zaopatrzenia organizmu w witaminę D u dzieci i dorosłych spotkał się tylko z jednym takim zjawiskiem. Wywołane ono było (jak większość innych) przez zastosowanie stężonego preparatu z witaminą D przeznaczonego do celów aptecznych a nie suplementacyjnych. Mechanizm toksycznego działania witaminy D jest obecnie poznany i opiera się w głównej mierze na nadmiernym wzroście stężenia 25OHD. [6,7]

Szczegółowe dane dotyczące norm zaopatrzenia organizmu w witaminę D, jak i zalecanych dawek suplementacyjnych dla wymienionych wyżej grup ludzi zdrowych w różnym wieku oraz będących w stanie deficytu witaminy D oraz strategie postępowania w poszczególnych przypadkach, zawarte są w publikacjach nr 4 i 5.

Konkludując osiągnięcia konferencji „Witamina D minimum, maksimum, optimum" gremium ekspertów będących współautorami konsensusu stwierdziło, że istnieje pilna potrzeba poprawy stanu zaopatrzenia w witaminę D u dzieci, młodzieży, dorosłych i osób starszych. Zamieszczone publikacje zawierają wytyczne dla suplementacji i strategie populacyjne dla witaminy D w Europie Środkowej. Profilaktyka niedoborów witaminy D powinna stać się priorytetem dla lekarzy, służby zdrowia i twórców polityki zdrowotnej.

Odnosząc się do tytułu tej pracy wydaje się, że jest już najwyższy czas aby mity dotyczące witaminy D odesłać na naukowy śmietnik, a zająć się poprawą zdrowotności społeczeństwa w oparciu o wytyczne przedstawiane przez uznanych ekspertów w tej dziedzinie.

 Wykorzystane (oraz zalecane do przeczytania) pozycje piśmiennictwa:

1. Pludowski P i wsp. Vitamin D effects on musculosceletal health, immunity, autoimmunity, cardiovascular disease, cance, fertility, pregnancy, dementia and mortality - A review of recent evidence. Autoimmunity Reviews. 12; 2013, 976-989
2. WackerM i wsp. Vitamin D - Effercts on skeletal and extraskeletal health and the need for supplementation. Nutrients. 5; 2013, 111-148
3. Brouwer-Brolsma EM i wsp. Vitamin D: do we get enough? A discussion between vitamin D experts in order to make a step towards the harmonisation of dietary reference intakes for vitamin D across Europe, Osteoporosis  International. 24; 2013, 1567-1577
4. Pludowski P i wsp. Practical guidelines for the supplementation of vitamin D and treatment of defcicits in Central Europe - recommended vitamin D intakes in the general population and groups at risk of vitamin D deficiency. Endokrynologia Polska. 64; 2013, 238-246
5. Pludowski P i wsp. Witamina D: Rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów - wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. Standardy Medyczne/ Pediatria. 10; 2013, 573-578
6. Jones G. Pharmacokinetics of vitamin D toxicity. American  Journal of Clinical Nutrition. 88(suppl);2008, 582S- 6S.
7. Łukaszkiewicz J i wsp. Hepatic microsomal enzyme induction: treatment of vitamin D poisoning in a 7 month old baby. British Medical Journaj (Clin Res Ed). 295(6607):1987 Nov 7; 1173.